대구한의대한방병원                                                           IRB-240704-VER.8.0

[서식9]

임 상 연 구 중 지 신 청 서

다음과 같이 임상연구심사위원회의 심의를 요청합니다.

연구명 (영 문)
연 구 책임자	성 명			연락처
	소 속			직 위
연 구 대 상	□ 약 물 □ 의료기기 □ 진단 및 치료법 개발 □ 기 타
	특 성	(※ 기타 설명이 필요할 경우 별첨 제출)
대 상 자		계획된 대상자 ( )명 중 완료된 대상자 ( )명
IRB 승인기간		202 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( 개월)
의뢰기관		기관명
		주소(연락처)
		직 위			성 명		(확인)
연구중지사유		□별첨
기타첨부사항		임상 연구의 연구 진행에 관한 서면 요약 1부

위와 같이 임상 연구 중지 신청서를 제출합니다.

신청일자	202 년 월 일
연구책임자	(인)

대구한의대한방병원 임상연구심사위원회 귀중

접수번호	DHUMC-	접수처	IRB (접수자 인)	접수일	202 . . .